ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Порядку формирования и утверждения списков участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан Российской Федерации, проживающих на сельских территориях Новосибирской области

	

(наименование органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) _____________________
                                  (фамилия, имя, отчество – при наличии)

проживающего(ей) по адресу: _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, _____________________________________________________,
                                                                                                          (фамилия, имя, отчество – при наличии)
паспорт		, выданный		
	(серия, номер)		(кем, когда)	

	«		»				г.,	
в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан в рамках государственной программы Новосибирской области «Комплексное развитие сельских территорий Новосибирской области».
Жилищные условия планирую улучшить путем _____________________________

(строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие в долевом строительстве 
жилых домов (квартир) – нужное указать)
в 	.
(наименование муниципального образования, в котором гражданин желает приобрести (построить) жилое помещение)
Состав семьи:
жена (муж)				
	(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)	
проживает по адресу: ___________________________________________________;
дети:
				
	(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)	
проживает по адресу: ___________________________________________________;

	(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)	
проживает по адресу: ___________________________________________________.

				
	(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)	
проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:
			;	
(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)		
			;	
(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)		
			.	
(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(дата рождения)		
С условиями участия в мероприятиях по улучшению жилищных условий граждан в рамках государственной программы Новосибирской области «Комплексное развитие сельских территорий Новосибирской области» ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
					
(фамилия, имя, отчество – при наличии)		(подпись заявителя)		(дата)	
Совершеннолетние члены семьи:
1)				;	
	(фамилия, имя, отчество – при наличии, подпись)		(дата)		
2)				;	
	(фамилия, имя, отчество – при наличии, подпись)		(дата)		
3)				;	
	(фамилия, имя, отчество – при наличии, подпись)		(дата)		
4)				.	
	(фамилия, имя, отчество – при наличии, подпись)		(дата)		
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)		;	
	(наименование документа и его реквизиты)		
2)		;	
	(наименование документа и его реквизиты)		
3)		;	
	(наименование документа и его реквизиты)		
4)		;	
	(наименование документа и его реквизиты)		
5)		.	
	(наименование документа и его реквизиты)