Приложение № 1 
к приказу МФ и НП НСО
от _____________ № _____

«УТВЕРЖДЕНА
Приказом МФ и НП НСО
от 24.06.2016 № 36-НПА

Форма
АНКЕТА
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования Новосибирской области)

Обращение в МФ и НП НСО в текущем финансовом году: первое, повторное (нужное подчеркнуть).
1. Сведения о муниципальном образовании:
1.1. Полное наименование муниципального образования в соответствии с Уставом муниципального образования: ________________________________________________________

1.2.  Банковские реквизиты для перечисления средств бюджетного кредита:

Номер счета ___________________________
ИНН ___________________________
БИК ___________________________
КПП ___________________________
КБК ___________________________
Наименование получателя ___________________________

2. Сведения о лице, уполномоченном заключить договор бюджетного кредита:

    Должность __________________________________________________________
    Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________
    Действует на основании________________________________________________
    Образец подписи______________________________________________________
    Контактный телефон/факс______________________________________________

3. Сведения о наличии задолженности по кредитам банков и бюджетным кредитам <*>:

№ п/п	
Наименование
кредитора	
Рекви-
зиты 
договора	
Сумма 
кредита по 
договору	
Процентная 
ставка	
Дата  
предоставления денежных 
средств	
Срок  
возврата 
кредита
по   
договору	
Остаток
задолжен-  
ности на текущую
дату	
Целевое  
назна-
чение	
Обес-
печение	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
2										
…										

4. Информация о проведении уполномоченными органами финансовых проверок муниципального образования в текущем году

№ п/п	Наименование уполномоченного органа	Период проверки	Выявленные нарушения	Сведения об устранении нарушений	
1	2	3	4	5	
1					
2					
…					

Глава _____________________________________     ______________     _____________________
                (наименование муниципального образования                      (подпись)                       (фамилия, инициалы)
                                  Новосибирской области)                                  

" ____ " _____________ 20__ г.
 М.П.

<*> В случае значительности объема сведений, подлежащих внесению в таблицу, допускается ее оформление в виде приложения к анкете муниципального образования, о чем делается отметка в настоящем пункте.».